- Заявление на проведение консультации для пациента до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, или недееспособного для пациента старше 15 лет;
- Согласие на обработку персональных данных пациента до 15 лет / пациента старше 15 лет;
- Информированное добровольное согласие на передачу документов, фото/видео пациента для проведения отсроченной телемедицинской консультации (по медицинским документам) для пациента до 15 лет / для пациента старше 15 лет;
- Сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) — скан/фото свидетельства о рождении или паспорт пациента;
- Скан/фото страхового полиса ОМС пациента с названием страховой компании, серией, номером;
- Скан/фото СНИЛС пациента;
- Скан актуальной выписки из медицинской документации, которая должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи (давность не более 6 мес.) одним файлом в формате .doc, .docx, .odt, .pdf с обязательным указанием в нем полных фамилии, имени и отчества пациента, наличием подписи врача и печати медицинской организации;
- Рентгенограммы, результаты рентген-компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии (КТ и/или МРТ), желательно в формате DICOM; результаты ЭНМГ, лабораторных анализов, ЭЭГ, заключений специалистов (при наличии);
- Фото- и/или видеоматериалы, отражающие актуальное состояние ребенка, давностью не более 7 дней до даты отправления заявки (при наличии).
После получения положительного решения врачебной комиссии о госпитализации и согласования даты госпитализации, необходимо оформить официальное направление по форме 057/у в поликлинике по месту жительства (прикрепления).
Требования к направлению:
- Документ должен быть заполнен на бланке установленного образца;
- Подписан вашим лечащим врачом и главным врачом поликлиники;
- Заверен угловым штампом и круглой печатью медицинской организации.
